痛风饮食指南更新

痛风石是一个古老的疾病,也是现在非常常见的疾病，是因嘌呤代谢紊乱或者尿酸排泄异常引起的。随着生活水平的提高，饮食结构的改变，我国痛风和高尿酸血症发病逐年增高,在众多不同病因引起的关节炎中，痛风是唯一需要特别强调饮食控制的疾病。时值4.20痛风和高尿酸日，风湿免疫科小编将带您一起了解颠覆理念的痛风饮食指南更新。

传统的痛风饮食治疗强调低嘌呤饮食，将动物内脏、海鲜、肉类、酒、豆制品等高嘌呤食物均列为痛风患者的禁忌。然而，严格的低嘌呤饮食并不能使血尿酸降至目标值60mg/L以下，而传统的低嘌呤饮食富含碳水化合物，可导致胰岛素抵抗进而引起代谢综合症，同时还可导致蛋白摄入不足，不能满足机体的日常营养需求。从实际操作层面上讲，患者对严格的低嘌呤饮食往往依从性很差，很难做到真正意义上的低嘌呤饮食。

今年，越来越多的临床及流行病学研究进一步评估了饮食对痛风的影响，明确了动物内脏、红肉、高嘌呤的海鲜、酒等是痛风的危险因素，而禽类、富含嘌呤的蔬菜对痛风的影响不大，同时还发现了一些新的危险因素和保护因素。因此风湿科医生对痛风饮食治疗的观念也需要不断更新。然而，我们根据2012年ACR痛风指南、2013年欧洲《关于痛风诊断和治疗的基于证据的多国专家共识》及最新临床研究综述进行痛风饮食知识问卷调查的结果则显示，痛风患者和医生对饮食知识知晓率仅分别为22%和37.2%，因此需要重视对医生及患者进行更新后的饮食治疗的教育，以提高痛风的治疗效果。

1、含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相当

今年有关痛风饮食治疗最重要的进展就是发现了新的引起痛风发病的饮食危险因素：含糖饮料和果汁，其引起痛风发病的风险高于烈酒，与啤酒相当。究其原因，与其中的高果糖浆成分中的果糖有关。高果糖浆，也成果葡糖浆或葡萄糖异构糖浆，是一种以玉米为原料加工制成的由葡萄糖和果糖组成的混合糖浆，作为营养性甜味剂广泛运用在碳酸饮料、果汁饮料、运动饮料、小吃、糖浆、果冻和其他含糖产品中。近40年的高果糖饮料的摄入量与通风发病率增加平行。果糖不仅可在体内代谢产生尿酸合成旁路途径的底物单磷酸腺苷，促进尿酸合成增加，还可增加胰岛素抵抗及循环胰岛素水平，减少了尿酸排泄。因此2012年ACR痛风指南推荐，痛风患者应避免摄入高果糖浆甜化的饮料(包括糖化的苏打水)及食物，同时限制自然糖份果汁及含糖饮料的摄入(证据等级：C级)

2、高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同

嘌呤代谢的终产物是尿酸，因此传统认为痛风患者应限制高嘌呤食物(包括肉类和蔬菜)的摄入。动物嘌呤比植物嘌呤更易诱发痛风发作，但富含嘌呤的蔬菜与痛风发病率的增加无相关性。因此限制嘌呤摄入主要是限制动物嘌呤的摄入量，而富含嘌呤的蔬菜由于并不明显增加血尿酸水平，且在健康人体中摄入蔬菜与血尿酸水平及肾结石发病风险的降低有关，因此2012年ACR痛风指南鼓励痛风患者摄入新鲜蔬菜(证据等级：C级)

豆类及豆制品(如豆腐脑、豆腐、豆浆等)是亚洲的传统食物，以往认为属高嘌呤食物，建议痛风患者避免食用。目前研究则发现摄入豆类和豆制品最高四分位者痛风的风险是最低四分位者的0.86倍，提示是痛风的保护因素。其可能的机制是豆类的促尿酸排泄作用超过其所含嘌呤导致的血尿酸合成增加的作用。此外，豆类及豆制品含有丰富的蛋白质，可弥补限制红肉摄入带来的蛋白质摄入减少，还可降低冠心病的发病风险。因此应鼓励痛风患者增加摄入豆类和豆制品。

3、肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同

红肉在传统饮食结构中占重要的地位。但红肉不仅富含嘌呤，导致痛风的发病风险增加，还有丰富的饱和脂肪酸和胆固醇，增加心血管疾病的风险，因此2012年ACR痛风指南指出应限制猪肉牛肉羊肉等红肉的摄入(证据等级：B级)。白肉指的是家禽类的肉。每日摄入适量家禽肉对血尿酸水平影响不大。相对于海鲜及红肉，家禽蛋白对血尿酸的影响最少，因此推荐患者优先选择家禽肉作为动物蛋白的主要来源。需要注意的是，家禽类的皮中嘌呤含量高，皮下组织中脂肪含量丰富，因此食用禽类食品时应去皮。

4、注意选择摄入果糖含量较低的新鲜水果

痛风患者应少吃果糖较高的水果，如苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等，而含果糖量较低的水果如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、菠萝、桃子、李子、橄榄等则对痛风影响不大，痛风患者可以增加摄入。

5、饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制

既往指导痛风患者饮食控制时，多强调对食物种类尤其是高嘌呤食物的限制，而忽视了食物的量及热量的控制。我国地大物博、幅员辽阔，不同地区的饮食习惯差异很大。然而，综合不同食物对痛风的影响及国内外痛风治疗指南的推荐，地中海饮食对痛风患者最有利。地中海饮食的特点为高消耗水果、蔬菜、粗粮、豆类、中等消耗鱼、家禽，低消耗全脂奶制品、红肉及其制品，使用橄榄油烹调食物并引用小到中等量的红酒。

总之，饮食控制是痛风非药物治疗的重要环节，它与药物治疗相辅相成，是痛风长期管理的重要组成部分。随着对痛风饮食研究的不断深入，临床医生不仅需要自身不断更新痛风饮食治疗的新观点，而且还要用这些新的观点与指南建议教育患者，以期医患共同努力提高痛风的治疗效果。最后特别强调，无论如何强调饮食控制的重要性，最终它都不能代替降尿酸药物治疗。